| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
? - Актиномикоз, актинобациллез и родственные им заболевания
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Чтобы получить надежные результаты, целесообразно использовать прозрачные среды, чтобы чашки могли быть тщательно просмотрены с целью обнаружения характерных нитевидных колоний, и выращивать культуру, по крайней мере, 14 дней. Культуры могут быть исследованы каждые 2-3 дня без изменения анаэробных условий, еслис целью получения низкого кислородного потенциала используется метод Fortner (1928). Если используются анаэробные фляги или чашки, целесообразно сделать посев на две или три среды одновременно, чтобы исследовать их для определения роста актиномицетов после 3, 7 и 14 дней. Так как удаление чашек из анаэробной среды обычно останавливает дальнейший рост микроорганизмов, которым нужна длительная инкубация без изменений анаэробных условий.
Предварительные результаты культурального исследования получают через 2-3 дня, когда под микроскопом можно увидеть характерные паукообразные микроколонии A. israelii, A. gerencseriae или P. propionicum. Подтверждение предварительных микроскопических или ранних культуральных диагнозов однозначной идентификацией патогенной разновидности актиномицетов может занять 14 дней и более. Это необходимо, чтобы надежно выявить различия между ферментирующими актиномицетами и морфологически схожими контаминантами, полученные со слизистых оболочек больного, а также схожими аэробными актиномицетами родов Nocardia, Actinomadura и Streptomyces. Детальный бактериологический анализ сопутствующей микрофлоры также может быть полезен для выбора соответствующей терапии антибиотиками.
Молекулярные методы, типа генетических исследований или полимеразной цепной реакций (ПЦР), в настоящее время только разрабатываются и в будущем возможно смогут позволить осуществлять более быструю диагностику актиномикоза.
Актиномикотическая инфекция не обязательно стимулируют гуморальный иммунный ответ, который можно обнаружить имеющимися лабораторными методами. Однако ни один из из использованных методов при большом разнообразии использованных антигенов не обеспечил удовлетворительных результатов из-за проблем с чувствительностью и специфичностью (Holmberg, Nord и Wadstrмm 1975, Holmberg 1981, Persson и Holmberg 1985).
Хирургическое рассечение актиномикотических очагов и дренаж гнойного содержимого всегда является основой лечения актиномикоза. Однако известно, что даже радикальная операция часто только кончается временной редукцией симптомов и может сопровождаться одним или большим числом рецидивов. С целью преодоления этих проблем, в прошлом пытались применять вещества типа йодидов, тимола, сульфата меди, перекиси водорода, азотнокислого серебра, препаратов мышьяка, что, однако, не улучшило отдаленных результатов. Только подкожное введение убитых клеток актиномицетов (гетеровакцина Lentze 1938) показало определенную эффективность.
Прогресс в лечении актиномикоза появился тогда, когда стали доступны сульфаниламиды и пенициллин. Пенициллин был активен против патогенных актиномицетов in vitro и in vivo. Учитывая, что у многих больных эффект от терапии пенициллином был недостаточен или отсутствовал, часто рекомендовали лечение большими дозами пенициллина, по крайней мере, 3 месяца и до 12-18 месяцев (Harvey, Cantrell и Fisher 1957).
Плохой ответ на лечение пенициллином часто обусловлен наличием сопутствующих бактерий, которые являются пенициллин-резистентными. Кроме того, лекарственные средства плохо проникают через плотную ткань актиномикотических очегов и в друзы. Наконец, A. actinomycetemcomitans - обычно устойчивы к пенициллину, хотя и не производят бета-лактамаз. Таким образом, пенициллин вв лечении актиномикоза эффективен только тогда, когда не присутствует A. actinomycetemcomitans и когда сопутствующая микрофлора не содержит никаких продуцентов бета-лактамаз.
Аминопенициллины несколько более активны против патогенных актиномицетов, чем пенициллин, и, кроме того, они подавляют рост A. actinomycetemcomitans. Однако, учитывая, что они не стойки к действию бета-лактамаз, микроорганизмы, которые производят бета-лактамазы, могут мешать их терапевтической эффективности. Это редко имеет место при шейно-лицевом актиномикозе, но при торакальном и, особенно, абдоминальных инфекциях продуценты бета-лактамаз обычно присутствуют. Поэтому применяемые в настоящее время схемы лечения включают препараты, эффективные против актиномицетов и потенциала продуцентов бета-лактамаз типа S. aureus, грам-отрицательных анаэробов, и, в случаях абдоминального актиномикоза, Enterobacteriaceae.
Текущие рекомендации для антибиотикотерапии актиномикоза следующие: терапия выбора для шейно-лицевого актиномикоза: амоксициллин плюс клавулановая кислота или, возможно, ампициллин плюс сульбактам. Начальная доза - 2 г 3 раза в день амоксициллина плюс 0.2 г 3 раза в день клавулановой кислоты в день в течение 1 недели, и 1 г 3 раза в день амоксициллина плюс 0.1 г 3 раза в день клавулановой кислоты в день в течение другой недели. В редких случаях хронические инфекции шейно-лицевой области могут требовать до 4 недель лечения. Указанный лечебный режим может быть использован и при торакальном актиномикозе, но в этих случаях рекомендуется давать высокую дозу более длительно - в течение 3-4 недель. В длительно протекающих хронических случаях актиномикоза легких с целью увеличения тканевой концентрации может быть необходима повышенная доза ампициллина. В зависимости от сопутствующей флоры, также могут быть необходимы аминогликозиды, особенно когда имеет место стойкое присутствие Enterobacteriaceae типа Klebsiella spp. или Enterobacter spp. Последние вообще обычно присутствуют при абдоминальном актиномикозе. Терапия выбора для лечения этих инфекций - комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты с метронидазолом (или клиндамицином) для строгих анаэробов плюс тобрамицин или гентамицин. Имипенем может быть подходящей альтернативой, но его для лечения актиномикотических инфекций используют пока довольно редко (Edelmann и другие. 1987, Yew и другие 1999).
Важно отметить, что ни метронидазол ни клиндамицин не могут быть использованы для лечения актиномикотической инфекции отдельно без добавленных антимикробных агентов, особенно аминопенициллинов, потому что клиндамицин почти неэффективен против A. actinomycetemcomitans (Niederau и другие. 1982, Schaal 1983, Schaal и другие. 1984), а метронидазол неактивен против патогенных актиномицетов (Schaal и Pape 1980, Niederau и другие 1982). Для лечения больных, имеющих аллергию на пенициллины, вместо аминопенициллинов можно использовать тетрациклины или цефалоспорины, однако клиническая эффективность этих препаратов намного меньше, чем таковая у аминопенициллинов или комбинации аминопенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз.
Перед появлением в практике современных антибиотиков прогноз актиномикоза был сомнительным - ближе к неблагоприятному. Даже в настоящее время, больные, получающие неадекватную терапию, могут страдать от актиномикоза много лет и даже умирать от этого заболевания или его осложнений. Особенно это относится к торакальным и абдоминальным инфекциям, которые часто диагностируют лишь в последней стадии. Если диагноз установлен рано и антибиотикотерапия адекватна, то прогноз шейно-лицевого и кожного актиномикоза вообще хороший. Торакальные, абдоминальные и системные проявления, однако, остаются серьезной проблемой и требуют активного лечения.
Ферментирующие актиномицеты могут вызывать также некоторые другие заболевания, но они значительно отличаются от типичных актиномикотических поражений по клиническим проявлениям, прогнозу и лечению; поэтому они не должны проходить под термином "актиномикоз". Однако, некоторые из них не менее важны, чем актиномикоз, как с и медицинских, так и с экономических точек зрения.
Наиболее частое заболевание, не связанное с травмой и вызываемое ферментирующими актиномицетами, - слезный каналикуллит с конъюктивитом и без конъюнктивита. Это заболевание обычно характеризуется желтоватыми к коричневатым сращениями в пределах канальца и гноем во внутреннем углу глаза. Наиболее важные причинные актиномицеты - P. propionicum, A. viscosus и A.israelii (Табл.2). Менее часто выделяют A. naeslundii, A. gerencseriae и Actinomyces odontolyticus (Schaal и Lee 1992). Сопутствующие бактерии присутствуют часто, но не всегда. Исключая наличие Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae в глазах и A. actinomycetemcomitans при шейно-лицевой форме актиномикоза, сопутствующая флора на обоих участках поражения очень схожа.
Помимо слезного каналикулита, глазные инфекции, вызываемые ферментирующими актиномицетами, могут также быть представлены как конъюнктивит, кератит, дакриоцистит, воспаление слизистых желез века и даже периобитальный абсцесс, гранулема или внутриглазная инфекция (Schaal 1986, Schaal и Lee 1992). Достоверный диагноз слезного каналикулита и других актиномикотическких поражений глаз осуществляется в соответствии с бактериологическими процедурами, упомянутыми выше. Удаление слезных сращиваний, которые обычно имеются при каналикуллите и местное применение антибиотиков почти всегда заканчивается быстрым излечением в случаях, когда имеется неинвазивный процесс. Инвазивные инфекции (абсцессы, гранулемы, внутриглазные инфекции) требуют системной терапии подходящими антибактериальными препаратами.
Состояния, связанные с внутриматочными контрацептивами (ВМК).
Как уже говорилось ранее в разделе по абдоминальному актиномикозу, матка и цервикальный канал женщин при наличии внутриматочных контрацептивов или влагалищных маточных колец часто колонизируются сложной бактериальной флорой, которая состоит из ферментативных актиномицетов и различных других аэробных и анаэробных бактерий (Eibach и другие. 1989, Schaal и Lee 1992). Эти микроорганизмы особенно избыточны непосредственно на нити ВМК в пределах цервикального канала, и очень напоминают характерную полимикробную флору актиномикотических поражений. Преобладающие актиномицеты при этих обстоятельствах - A. Israelii. Сравнительно часто обнаруживают A. viscosus. Другие разновидности также иногда выделяли (см. табл. 2). Сопутствующая флора в этих случаях очень схожа, но не идентична шейно-лицевому актиномикозу (см. табл. 3 и 4). Из аэробных бактерий в ВМК более или менее часто обнаруживают энтерококки, Enterobacteriaceae и Gardnerella vaginalis (табл.3). Несмотря на то, что анаэробы и капнофилы (микроаэрофилы) обычно присутствуют (табл.4), следует отметить намного более низкую частоту выделения A. actinomycetemcomitans и даже более низкая частота обнаружений фузобактерий в ВМК, чем шейно-лицевом актиномикозе, тогда как непигментированные разновидности Bacteroides и Prevotella, E. corrodens и лактобациллы более часто выделяют из ВМК. Присутствие ферментирующих актиномицетов и характерных сопутствующих бактерий на ВМК и в цервикальном канале не обязательно связано с симптомами агрессивной актиномикотической инфекции, которая нуждается в определенном лечении. Однако, приблизительно у 28% больных с актиномицетами в цервикальном канале или на ВМК определяли симптомы инфекции более нижних отделов полового трактата, а другие 26% имели инфекцию верхних отделов полового трактата (Eibach и другие. 1989, 1992). Симптомы типа лихорадки, болей или влагалищных выделений, обычно исчезают в пределах 4-8 недель после удаления ВМК, по крайней мере, при инфекциях нижних отделов полового тракта.
Когда типичные актиномицеты найдены на ВМК или в цервикальном канале, использование ВМК должно быть прекращено. После возвращения микрофлоры к нормальным показателям, ВМК можно снова использовать без увеличения риска развития актиномикоза половых органов.
Ферментирующие актиномицеты могут быть причиной и других воспалительных процессов. Они включают фарингит, отит, уретрит, фунисит (воспаление пуповины) (Wright и другие. 1994), кожные и подкожные гнойные повреждения, абсцессы с или без связанной смешанной анаэробной флоры, эмпиемы и септицемия (Schaal 1986).
Эти инфекции могут вызывать не только "классические" Actinomyces spp., типа A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus и Actinomyces meyeri, но и некоторые другие Actinomyces spp. и Arcanobacterium haemolyticum, такие как: Actinomyces pyogenes, Actinomyces neuii subsp. neuii, Actinomyces neuii subsp. anitratus (Funke и другие. 1994), Actinomyces bernardiae (Funke и другие. 1995), Actinomyces radingae, Actinomyces turicensis (Wмst и другие. 1995), Actinomyces europaeus (Funke и другие. 1997) и Acinomyces graevenitzii (Ramos и другие. 1997). Кроме того, была описана как новая актиномицетоподобная разновидность Acinobaculum schaalii (Lawson и другие. 1997), которая была выделен от больных.
Аэробные актиномицеты с окислительным типом метаболизма углеводов составляют большую и очень гетерогенную группу нитевидных бактерий, которые недавно были поделены на подразделы Micrococcineae, Corynebacterineae, Micromonosporineae, Pseudonocardineae, Streptomycineae, Streptosporangineae, Frankineae и Glycomycineae порядка Actinomycetales в пределах недавно определенного класса Actinobacteria (Stackebrandt, Rainey и Ward - Rainey 1997). Они широко представлены в природе, в особенности в почве, и многие играют существенную роль в обороте органических останков. Только некоторые из этих микроорганизмов имеют медицинское значение как инфекционные агенты или как источники сильных аллергенов. Они принадлежат к семействам Cellulomonadaceae, Dermatophilaceae, Nocardiaceae, Gordoniaceae, Tsukamurellaceae, Pseudonocardiaceae, Streptomycetaceae, Nocardiopsaceae и Thermomonosporaceae. В зависимости от вовлеченной разновидности актиномицета, его места и механизма внедрения, а также иммунного статуса хозяина, аэробные актиномицеты могут вызывать разнообразные заболевания у человека и животных. Кроме того, как только недавно было установлено, эти микроорганизмы могут быть причиной внутригоспитальных инфекций, например, сепсиса, связанного с наличием катетера, или послеоперационных раневых инфекций. Наиболее обычные возбудители, ответственные за эти заболевания, принадлежат родам Nocardia и Actinomadura, но от больных также иногда выделяют и другие актиномицеты типа Amycolatopsis, Gordonia, Nocardiopsis, Pseudonocardia, Rhodococcus, Saccharothrix, Streptomyces и Tsukamurella (Schaal и Lee 1992, McNeil и Brown 1994).
Инфекции, обусловленные Nocardia spp. случаются как у людей, так и у животных. Различия в этиологии, клинической симптоматике, лечении и прогнозе позволяют выделить две подгруппы заболеваний, а именно: нокардиоз sensu stricto и актиномицетомы. Последние, которые могут также называться "актиномикотические мицетомы", являются клинически хорошо определенной нозологической формой заболевания с гетерогенной этиологией, которое вызывает не только Nocardia, но также и Actinomadura и Streptomyces spp.
Определение нокардиоза, хотя, прежде всего, этиологическое, является в то же время и клиническим и патологическим. Его потенциальные причинные агенты - Nocardia asteroides, Nocardia farcinica, Nocardia nova, Nocardia brasiliensis, Nocardia pseudobrasiliensis (Ruimy и др. 1996), Nocardia otitidiscaviarum и Nocardia transvalensis. Значительные сомнения остаются относительно таксономического статуса N. asteroides, N. farcinica и N. nova, что влияет на их идентификацию (Yano, Imaeda и Tsukamura 1990). До недавнего времени все эти микроорганизмы были включены в N. asteroides, но затем были отделены от N. asteroides sensu stricto таксономическими и молекулярными методами (McNeil и Brown 1994). Таким образом, все еще трудно оценить степень, к которой N. farcinica и N. nova вовлечены в инфекции у человека, хотя, по крайней мере, последний может надежно быть идентифицирован (Miksits и другие. 1991, Beaman и другие. 1992, Schaal и Lee 1992).
Кроме актиномицетомы, определяют 5 основных форм нокардиоза (Beaman и Beaman 1994):
1. Легочный нокардиоз
2. Системный нокардиоз, вовлекающий два или большее количество органов
3. Нокардиоз ЦНС
4. Экстрапульмональный нокардиоз
5. Кожный и лимфокожный нокардиоз.
Это подразделение более детализировано, чем предложенное Schaal и Beaman в 1984 г., но оправдано с клинической, лечебной и прогностической точки зрения.
Нокардиальные клетки в связи с их естественным обитанием в почве или растительном материале могут попадать в воздух в виде фрагментов мицелия или содержаться в частичках пыли. Таким образом, легочные инфекции возникают, главным образом, после вдыхания этих зараженных частичек. Сообщены редкие случаи легочного норкардиоза, связанные с гематогенным распространением из полости рта или желудочно-кишечного трактата после употребления в пищу загрязненных продуктов питания, или после случайного введения (например, наркоманами) непосредственно в кровяное русло, или внедрения возбудителя в ткани вследствие травмы (Beaman и Beaman 1994). Ингаляция репродуктивных нокардиальных клеток не всегда ведет к заболеванию. Кроме их преходящего присутствия в дыхательных путях вскоре после ингаляции загрязненной пыли, необходимо, чтобы патогенные нокардии смогли колонизировать или субклинически инфицировать дыхательные пути (Beaman и Beaman 1994, McNeil и Brown 1994).Остается неясным, как часто происходит такая колонизация или субклиническое инфицирование .
Кроме системной иммуносупрессии, к развитию нокардиоза может предрасполагать повреждение местных защитных механизмов легких, которые включают: хронический бронхит и эмфизему легких, бронхиальную астму, бронхоэктазы и альвеолярный протеиноз, однако инвазивный процесс в легких может также случаться у больных без местного или системного дефектов защиты. Клинические представления о нокардиозе легких очень вариабельны. Наиболее часто наблюдается подострая или хроническая, нередко некротическая, пневмония, часто связанная с формированием абсцесса или полости. У больных с выраженной иммуносупрессией заболевание иногда проявляется как острый молниеносный некротический пневмонит, который может привести к смерти прежде, чем бывает установлен диагноз. Легочный нокардиоз может также быть представлен как медленно проявляющиеся отдельные или множесственные легочные узелки или париетальная пневмония с эмпиемой. Обычные осложнения включают: плевральный выпот, эмпиему, перикардит, медиастенит, обструкцию верхней полой вены и, иногда, абсцессы грудной стенки. Для таких случаев характерно гематогенное распространение, что может вести к системному нокардиозу, включая нокардиоз центральной нервной системы.
Больные с нокардиозом легких обычно имеют следующие симптомы: лихорадку, ночные поты, потерю в весе, продуктивный кашель и, иногда, кровохарканье. Заболеванию может предшествовать или сопровождать эмпиема плевры, в этих случаях основной жалобой могут быть плевральные боли. Данные рентгенологического обследования обычно неспецифичны и включают ограниченные инфильтраты, которые проявляются как клиновидные тени в правой средней зоне, узелки, формирование полостей в пределах узелков или инфильтратов, плевральный выпот и увеличение прикорневых лимфоузлов. Множественные узелки, абсцессы, милиарные поражения, диффузная интерстициальная инфильтрация и субплевральные бляшки встречаются гораздо реже.
На любом участке поражения нокардиальная инфекция может попасть в кровоток и метастазировать в другие органы. Иногда, микроорганизмы могут переноситься с кровью после травмы загрязненными материалами типа шипов, деревянных осколков и пуль, а также вследствие случайного попадания с инфицированных шприцов или игл у наркоманов, или после укусов насекомых или животных. По определению, системный, или диссеминированный нокардиоз диагностируют в случаях, если повреждения присутствуют в двух или более участках организма. Может быть поражено любое анатомическое образование, однако ЦНС и, особенно, мозг - наиболее часто вовлекаемые в патологический внелегочные участки. Нокардиоз мозга, в виде специфического нокардиального мозгового абсцесса, является важной причиной объемных образований мозга. Обычные места, в которые инфекция также может распространяться: почки, селезенка, печень, подкожные ткани и глаза. В глазу обычно поражается сетчатка. Очень редко нокардиальные метастазы находят в костях, суставах, сердце или коже. Формирование абсцесса - обычное проявление диссеминированного нокардиоз. Таким образом, симптомы заболевания зависят от размера и местоположения абсцесса и боли из-за воспаления и смещения соседних тканей.
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
|