Джанашия П. Х., Назаренко В. А., Николенко С. А. - Дислипопротеидемии клиника, диагностика, лечение

Вторичные ГЛП осложняют течение ряда заболеваний и синдромов, а также могут быть связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов. У больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом часто выявляется гипертриглицеридемия, обусловленная усилением синтеза ЛПОНП и сочетающаяся со снижением уровня ХС ЛПВП. При злоупотреблении алкоголем также нередко наблюдается гипертриглицеридемия (ГЛП IV типа), которую связывают с образованием дополнительного пула свободных жирных кислот вследствие окисления этанола в печени. Гипотиреоз может быть причиной обратимой ГЛП IIа и IIв типов, а в редких случаях - и решающим фактором возникновения ГЛП III типа (дисбеталипопротеидемии). У больных с механической желтухой вследствие избыточного поступления в кровь лецитина синтезируются аномальные ЛП-Х, что сопровождается повышением уровня ХС и ТГ в плазме крови. Содержание ХС и ТГ также закономерно увеличивается у больных с нефротическим синдромом, при котором наиболее часто встречаются IIа и IIв типы ГЛП. К ГЛП может привести терапия некоторыми лекарственными препаратами. Хорошо известно, что тиазидные диуретики повышают уровень как ХС, так и ТГ, а бета-блокаторы уменьшают концентрацию ХС ЛПВП и увеличивают содержание ТГ.

Основное значение в коррекции вторичных ГЛП принадлежит выявлению и лечению основного заболевания. В частности, показано, что адекватная заместительная гормональная терапия обычно приводит к нормализации уровня липидов у больных с сахарным диабетом и гипотиреозом, аналогичный эффект наблюдается в случае отказа от потребления спиртных напитков при индуцированной алкоголем гипертриглицеридемии. Больным с необратимыми органическими изменениями (хронические заболевания почек, билиарный цирроз печени) необходима гиполипидемическая терапия.

Принципы коррекции гиперлипопротеидемий

Цели и задачи гиполипидемической терапии

Гиполипидемическая терапия рассматривается в настоящее время в качестве одной из основных задач здравоохранения. Она проводится в рамках первичной профилактики ИБС (при еще не развившемся заболевании) либо вторичной профилактики (у больных ИБС). Рядом крупных исследований доказано, что диетическая и медикаментозная холестеринпонижающая терапия уменьшает заболеваемость ИБС и смертность от нее. Максимальный благоприятный эффект наблюдается у лиц с высоким риском развития ИБС. При уровне ХС сыворотки крови выше 6,2% ммоль/л снижение уровня ХС на 1% означает уменьшение риска возникновения ИБС на 2-3%. Поскольку с помощью диеты и медикаментозной терапии уровень ХС у подавляющего большинства пациентов удается понизить на 20-30%, можно рассчитывать на уменьшение риска возникновения ИБС (или ее осложнений) на 40-60% и более. Достижение идеальных значений ХС у населения является абсолютно нереальной задачей даже в наиболее развитых странах. Поэтому мероприятия по первичной профилактике ИБС считаются показанными лишь лицам с достаточно высоким уровнем ХС и наличием ряда других факторов риска ИБС.

Особенно важное значение пиполипидемической терапии придают у пациентов, относящихся к категории наиболее высокого риска: больных ИБС или другими формами атеросклероза (поражением сонных артерий или артерий нижних конечностей). Известно, что риск развития инфаркта миокарда и вероятность смерти у больных с документированной ИБС в 3-5 раз выше, чем в общей популяции. Достаточно распространенное мнение о том, что у больных ИБС момент для начала гиполипидемической терапии уже упущен, абсолютно неверно. Наиболее значительное улучшение прогноза ИБС способна обеспечить именно гиполипидемическая терапия, но отнюдь не антиангинальная, возможности которой в основном исчерпываются повышением качества жизни. Проведенными за последние годы крупными исследованиями по вторичной профилактике убедительно доказано, что комбинированная диетическая и медикаментозная гиполипидемическая терапия замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и даже вызывает у части больных обратное его развитие, способствует стабилизации атеросклеротических бляшек и значительно снижает заболеваемость инфарктом миокарда и уровень коронарной и общей смертности.

Оценка коронарного риска. Определение показаний к диетической и медикаментозной гиполипидемической терапии.

Современная тактика лечения ГЛП определяется степенью коронарного риска, который зависит как от уровня ХС, так и от наличия других факторов риска ИБС (табл. 4 и 5). Излагаемая ниже классификация риска и практические подходы к проведению гиполипидемической терапии приводятся в соответствии с общепринятыми международными критериями, содержащимися в рекомендациях ВОЗ (1995 г. и 1998 г.) и Американской Ассоциации Сердца (1994 г.).

Таблица 4. Классификация уровня холестерина

Таблица 5. Факторы риска ИБС

Примечание. Высокий ХС ЛПВП (>60 мг/дл-1,6 ммоль/л) считается отрицательным фактором риска. При его наличии из суммы факторов риска вычитается один фактор.

В качестве скринирующего обследования в настоящее время рекомендуется определять уровень общего ХС и ХС ЛПВП (не обязательно натощак) всем лицам, достигшим возраста 20 лет. Если уровень общего ХС оказывается приемлемым (<5,2 ммоль/л) и ХС ЛПВП составляет не менее 35 мг/дл (0,9 ммоль/л), то никаких специальных мероприятий не требуется и последующие анализы целесообразно проводить с интервалами в 5 лет, поскольку с возрастом уровень ХС имеет тенденцию к постепенному повышению. Если же общий ХС превышает 5,2 ммоль/л или ХС ЛПВП оказывается низким (<0,9 ммоль/л), то следует провести забор крови натощак, определить содержание общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП и рассчитать уровень ХС ЛПВП с помощью известной формулы Фридвальда: ХС ЛПНП = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/5. Эта формула применима при том условии, что уровень ТГ не превышает 400 мг/дл (4,5 ммоль/л). При этом значения всех показателей должны быть выражены в мг/дл. Если уровень липидов оценивается в единицах системы СИ (в ммоль/л), то формула Фридвальда приобретает следующий вид: ХС ЛПНП = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2.

Дальнейшая тактика зависит от рассчитанного уровня ХС ЛПНП и количества факторов риска ИБС, перечисленных в табл. 5. Если ХС ЛПНП нe превышает 130 мг/дл (3,4 ммоль/л), то ограничиваются рекомендациями общего характера и активного вмешательства не предпринимают. Аналогичной тактики придерживаются у лиц с ХС ЛПНП в пределах от 130 до 160 мг/дл, имеющих не более одного дополнительного фактора риска. Пациентам с этим же уровнем ХС при наличии двух и более дополнительных факторов риска показана диетическая терапия с целью уменьшения ХС ЛПНП до нормы (130 мг/дл и менее). При высоком уровне ХС ЛПНП (>160 мг/дл) и, тем более, очень высоком его уровне (>190 мг/дл) диетическая терапия (ограничение потребления ХС, насыщенных жиров и калорийности рациона) показана подавляющему большинству пациентов.

Вопрос о назначении медикаментозной гиполипидемичсской терапии рассматривается только при неэффективности диетической терапии. Критерии, определяющие необходимость проведения медикаментозной гиполипидемической терапии и тот уровень ХС ЛПНП, к которому следует стремиться (так называемый целевой уровень), представлены в табл. 6.

Таблица 6. Показания к медикаментозной гиполипидемической терапии и ее цели

Отсутствие возможности определять уровень ХС ЛПВП и, следовательно, ориентироваться на общепризнанные международные стандарты не может служить оправданием пассивности при решении вопроса о целесообразности проведения гиполипидемической терапии. В этом случае приходится довольствоваться более приблизительной оценкой риска ИБС.

Следует подчеркнуть, что проведение медикаментозной холестеринпонижающей терапии у лиц молодого возраста в рамках мероприятий по первичной профилактике считают нецелесообразным. При этом исходят из того, что медикаментозная терапия должна обеспечить реальное снижение риска ИБС в ближайшие 5-6 лет. Поэтому гиполипидемические препараты, как правило, не назначают мужчинам в возрасте до 35 лет и женщинам с сохраненной менструальной функцией. Исключение составляют лица с тяжелыми формами ГЛП, например, пациенты с семейной гиперхолестеринемией, с семейной комбинированной гиперлипидемией, а также с полигенной первичной ГЛП при уровне ХС ЛПНП более 220 мг/дл (5,7 ммоль/л).

Для определения правильной тактики ведения больного с ГЛП решающее значение имеет проведение полноценного клинического и лабораторного обследования, целью которого является дифференциация вторичных и первичных форм ГЛП, а среди последних - моногенных и полигонных вариантов. Особое внимание следует обратить на наличие таких внешних признаков ГЛП, как липоидная дуга роговицы, ксантелазмы или ксантомы. Необходимо осмотреть ладони для обнаружения ладонных полосок, локти, колени и ягодицы для выявления эруптивных ксантом, тыльные стороны ладоней и ступней, претибиальные бугорки и ахилловы сухожилия, чтобы определить, есть ли ксантомы сухожилий.

При решении вопроса о начале гиполипидемической терапии следует учитывать клинический статус больного. Лицам преклонного возраста, больным с плохим ближайшим прогнозом основного заболевания или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями холестеринпонижающую терапию не назначают.

Лечение гиперлипопротеидемий

Модификация образа жизни

Уровень липидов плазмы крови зависит от многих взаимосвязанных факторов: характера питания, массы тела, степени физической активности, потребления алкоголя, курения. Модификация образа жизни пациента заключается в комплексном воздействии на эти факторы. Повышению уровня ХС ЛПНП способствуют избыточное потребление насыщенных жиров, ХС и чрезмерная калорийность рациона. Гиподинамия приводит к снижению уровня ХС ЛПВП и к избыточной массе тела, которая ассоциируется с гиперлипидемией (особенно с гипертриглицеридемией) как непосредственно, так и через нарушение толерантности к углеводам вплоть до развития сахарного диабета II типа. Ожирение, особенно так называемое центральное, или андроидное (с избыточным отложением жира на животе при худых бедрах и ягодицах), тесно связано с повышенной резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и с атерогенными сдвигами липидограммы, в частности, с высоким содержанием "мелких плотных" ЛПНП. Курение приводит к снижению уровня ХС ЛПВП примерно на 20%. Злоупотребление алкоголем является одной из причин повышения уровня ТГ, а в некоторых случаях провоцирует ГЛП I и V типов с гиперхиломикронемией и высокой гипертриглицеридемией, что чревато возникновением острого панкреатита. Широко известные сведения об антиатерогенном эффекте алкоголя, связанным с повышением уровня ХС ЛПВП, касаются лишь его потребления в минимальных количествах.

Основной целью диетической терапии является уменьшение риска ИБС посредством снижения потребления насыщенных жиров, ХС и общей калорийности рациона (табл. 7). Ликвидация калорического дисбаланса обычно требует не только ограничения калорийности пищи, но и повышения физической активности.

Таблица 7. Диетическая терапия гиперлипротеидемий

Примечание. Указанные проценты выражают долю от общей калорийности пищевого рациона.

Рекомендуемая диета является стандартной, эффективна при любых типах ГЛП и приводит к снижению как уровня ХС, так и ТГ сыворотки крови. При этом обеспечивается полноценность пищевого рациона, в том числе достаточное количество белка, незаменимых аминокислот, микроэлементов и витаминов.

Важное значение придается сбалансированному потреблению насыщенных, полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров. Известно, что при увеличении соотношения полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным более 2 нередко наблюдается нежелательное снижение уровня ХС ЛПВП.

Гиполипидемическая диета характеризуется ограничением потребления как жиров в целом, так и насыщенных жиров и ХС при относительном увеличении содержания полиненасыщенных жирных кислот. Количество белков практически не изменяется, так что поддержание калорийности рациона обеспечивается за счет увеличения потребления углеводов, причем главным образом сложных углеводов, а не рафинированных cахаров.

Диета I ступени заключается в ограничении очевидных источников ХС и насыщенных жиров и рекомендуется не только больным ИБС или лицам с повышенным риском ее развития, но всему населению, придерживающемуся обычного характера питания, свойственного западным странам. Она не требует радикального пересмотра сложившегося характера питания. Следует резко ограничить или исключить потребление продуктов, наиболее богатых ХС и насыщенными жирами: яичного желтка, печени, почек, мозгов, сала, сливочного масла, плавленых сыров, жирных сортов мяса, сметаны. При приготовлении пищи рекомендуется использовать только растительные масла (подсолнечное или оливковое) или мягкие маргарины. Потребление мяса ограничивается в связи с тем, что оно является основным источником ХС. Допускается потребление курятины и индюшатины без кожи, молодой баранины, телятины, постной говядины. Разрешены любые виды рыбы - как постной, так и жирной, морской и пресноводной. Ограничиваются молоко и молочные продукты. Допускается потребление молока с содержанием жира не более 1%, йогурта, сыра и творога с пониженным содержанием жира.

Основной акцент в питании делается на продукты растительного происхождения: картофель, рис, злаковые культуры, фрукты. В настоящее время при подборе подходящих источников пищи для больных с ГЛП все большее значение придают гороху, бобам и чечевице, особенно тем их сортам, которые богаты белками и растворимыми волокнами.

Диета II ступени требует достаточно жестких ограничений потребления насыщенных жиров и ХС. Исключаются такие продукты, как яичные желтки, печень, почки, мозги, сливочное масло, сало, жирные сорта мяса, цельномолочные продукты. Разрешены рыба, сыр и творог с пониженным содержанием жира. Можно употреблять все фрукты и овощи, бобовые и злаковые культуры. Поскольку для соблюдения диеты II ступени необходима консультация диетолога, ее применение ограничивается достаточно узким кругом лиц.

Гиполипидемические диеты проверены многолетней практикой, безопасны и настоятельно рекомендуются всем пациентам, нуждающимся в первичной или вторичной профилактике ИБС. Диета I ступени приводит к снижению уровня ХС плазмы крови на 5-7%, а диета II ступени - на 8-10%. Несмотря на такой относительно скромный эффект, у ряда больных, особенно у пациентов со IIв и IV типами ГЛП, удается добиться нормализации уровня ЛП, а у других - получить благоприятный фон для реализации действия гиполипидемических препаратов.

Интенсивная диетическая гиполипидемическая терапия у лиц с высокой мотивацией способна привести и к значительно большим результатам. В 1990 г. в США было завершено небольшое, но весьма показательное исследование по модификации образа жизни, в которое было включено 48 больных с ангиографически документированной ИБС. В течение года они соблюдали жесткую вегетарианскую диету. На долю жиров приходилось не более 10% от общей калорийности пищевого рациона, на долю углеводов - 70-75% калорийности; потребление ХС не превышало 5 мг в день.

Все пациенты отказались от курения и выполняли специальную программу физических тренировок. Контрольную группу составили больные, у которых проводилось обычное лечение. В основной группе удалось добиться снижения уровня общего ХС на 24%, а ХС ЛПНП - на 37%. Такой эффект обычно получают только с помощью медикаментозной (нередко комбинированной) гиполипидемической терапии. По данным повторных коронароангиографических исследований, степень стенозирования коронарных артерий у пациентов основной группы уменьшилась в среднем с 40 до 38%, а в контрольной группе увеличилась с 43 до 46% (различия статистически значимы). Кроме того, наблюдалось значительное (почти вдвое) уменьшение частоты приступов стенокардии, а также их тяжести и продолжительности. Это исследование является ярким примером того потенциального значения, которое имеет коррекция факторов риска ИБС

Медикаментозная гиполипидемическая терапия

Выделяют четыре основных группы гиполипидемических препаратов: ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины), секвестранты желчных кислот, никотиновую кислоту и фибраты. Определенным эффектом обладает также пробукол, место которого в раду гиполипидемических препаратов недостаточно определено.

Секвестранты желчных кислот и статины обладают в основном холестeринпонижающим эффектом, фибраты преимущественно уменьшают гипертриглицеридемию, а никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ (табл. 8).

Таблица 8. Влияние гиполипидемических препаратов на уровень липидов

"ум" - уменьшает; "ув" - увеличивает

Основной задачей лечения является снижение уровня ХС ЛПНП с целью уменьшения риска возникновения ИБС (первичная профилактика) или ее осложнений (вторичная профилактика). При этом желательна также нормализация уровня ТГ, поскольку гипертриглицеридемия является одним из факторов риска ИБС (хотя и менее значимым, чем гиперхолестеринемия). В связи с этим одним из важных факторов при выборе гиполипидемических препаратов является их влияние на уровень ТГ. Он расценивается как нормальный (<200 мг/дл, или 2,3 ммоль/л), умеренно повышенный (от 200 мг/дл до 400 мг/дл, или 4,5 ммоль/л), высокий (от 400 мг/дл до 1000 мг/дл, или 11,3 ммоль/л) и очень высокий (> 1000 мг/дл). Показания к назначению различных классов гиполипидемических препаратов в зависимости от типа ГЛП представлены в табл. 9.