Сборник рефератов - Анатомия

Анатомия прямой кишки

Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный. Первый лежит выше диафрагмы таза, второй — ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и небольшой участок над ней — надампуллярную часть. Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным каналом.

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными, в практическом отношении, являются два изгиба в сагиттальной плоскости, которые соответствуют искривлениями крестца и копчика, и изгиб влево во фронтальной плоскости.

Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. На этом уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от других отделов. Кишка постепенно теряет брыжейку, а продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образую трех лент, как на остальном протяжении кишки.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной непарной — a.rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными — a.rectales media (из a.iliaca interna) и а.rectalis inferior (из a. Pudenda interna). Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение, которое располагается в разных слоях кишечной стенки.

Различают подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетения. Подкожное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний, нижний. В конечном отделе прямой кишки вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. На участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием — zona hemmoroidalis (венозное кольцо) — подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых

В стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен). Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние — во внутренние срамные.

Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки, в основном,  двумя путями:

1. В составе правого и левого nn.hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из 2 – 4 крестцовых нервов и носящих название nn.erigentes, или nn.pelvici.

2. В составе верхнего прямокишечного сплетения, расположенного вокруг одноименной артерии.

Надампуллярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне 4 крестцового позвонка (и частично 5-го), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной.

Впереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних — мочеточники. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. В подбрюшинной клетчатке проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae retrovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления — fossae pararectales.

Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных ее отделах. Одна из них соответствует положению n.sphincter tertius и находится на границе между ампуллярной и надампуллярной частью кишки. Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию — продольные, а выше — поперечные. В ампуллярной части имеется одна складка на правой стенке, две — на левой. На границе ампуллярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка — valvula Houstoni.

На расстоянии 3 – 4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m.sphincter tertius). Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон.

В окружающей прямую кишку клетчатке и в стенках кишки могут возникать нагноения, связанные с повреждением слизистой оболочки кишки, воспалением геморроидальных узлов и пр. Эти нагноения выражаются в форме абсцессов или свищей. Абсцессы локализуются под кожей, под слизистой оболочкой в седалищно-прямокишечной ямке, в пельвиоректальном пространстве. Свищи могут открываться одним концов в просвет прямой кишки, другим — наружу (полный свищи прямой кишки); в других случаях свищи не доходят либо до прямой кишки, либо до кожи (неполные свищи). В указанных спинальных нервах содержатся, помимо парасимпатических волокон, и чувствительные волокна; они достигают прямой кишки, минуя подчревные сплетения, и передают импульсы, возникающие при наполнении прямой кишки. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется срамным нервом, содержащим и двигательные и чувствительные волокна.

Отводящие сосуды нижней зоны — промежностного отдела кишки — направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды средней зоны — большей части ампулы прямой кишки — оканчиваются в лимфатических узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крестцовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны — остальной части ампулы и надампуллярной части — направляются кверху, в узлы, расположенные у нижней брыжеечной артерии. Это главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы. По характеру оттока лимфы от прямой кишки выделяются три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю.

Методика обследования прямой кишки

Для большинства больных исследование прямой кишки — наиболее неприятный момент осмотра. Это исследование может вызывать у больного ощущение дискомфорта. Правильно выполненное исследование в большинстве случаев безболезненно. У подростков (при отсутствии соответствующих жалоб) пальцевое исследование прямой кишки можно не проводить, у взрослых это исследование нужно проводить обязательно, так как есть риск пропустить бессимптомный рак прямой кишки у больных среднего и пожилого возраста. Для успешного пальцевого ректального исследования продвигать палец необходимо мягко и медленно. Поведение врача должно быть спокойным, он должен объяснить больному, в чем заключается этот метод исследования.

Осмотр заднего прохода и прямой кишки

Задний проход и прямую кишку можно исследовать в одном из нескольких положений больного. В большинстве случаев наиболее удобно положение больного лежа на боку, которое позволяет осмотреть кожу вокруг заднего прохода и крестцово-копчиковую область. Это положение описано ниже. Позиция для камнесечения позволяет обнаружить рак верхних отделов прямой кишки. Это положение также позволяет провести бимануальное исследование и пропальпировать мягкие ткани таза. Некоторые клиницисты предпочитают проводить исследование, когда больной стоит, нагнувшись вперед.

Попросите больного лечь на левый бок, так чтобы ягодицы находились у края стола, и согнуть правую ногу в тазобедренном и коленном суставах. В этом положении наиболее удобно осматривать задний проход. Накройте больного выше и ниже места осмотра, для лучше видимости направьте источник света на задний проход. Наденьте перчатки и обеими руками разведите ягодицы.

Исследуйте крестцово-копчиковую область, обращая внимание на наличие припухлостей, язв, признаков воспаления или расчесов — с этой целью пропальпируйте все подозрительные области. У взрослого человека кожа вокруг заднего прохода содержит больше пигмента и несколько грубее, чем кожа на ягодицах.

Перед процедурой необходимо надеть перчатки и смазать указательный палец вазелином. Введение пальца в задний проход может вызывать у больного ощущение, как при позыве на дефекацию. Попросите больного натужиться, поставьте подушечку указательного пальца на задний проход. Почувствовав, что сфинктер расслабился, продвиньте палец в заднепроходный канал в направлении линии, соединяющей задний проход и пупок. Если вы чувствуете напряжение сфинктера, остановитесь и успокойте больного. Когда сфинктер расслабится, возобновите движение пальца. Не следует прилагать много усилий. Расположите пальцы по обе стороны заднего прохода, мягко растяните его в сторону и попросите пациента натужиться. Исследуя кожу вокруг заднего прохода, сосредоточьте внимание на наличии повреждений, например, трещин, которые вызывают болезненность в этой области.

Если больной не ощущает чрезмерного дискомфорта, продолжайте исследование, обращая внимание на:

тонус сфинктера: в норме сфинктер плотно охватывает введенный палец;

болезненность;

уплотнение;

узелки и неровности кожи.

Поворачивая руку по часовой стрелке, старайтесь пропальпировать как можно большую поверхность правой стенки прямой кишки, затем, поворачивая руку против часовой стрелки, пропальпируйте ее заднюю и левую стенки. Сконцентрируйте внимание на наличии узелков, неровности или уплотнения на стенке прямой кишки. Чтобы пропальпировать более высокие отделы, сделайте так, чтобы кончик пальца не касался стенки прямой кишки, попросите больного натужиться и пропальпируйте снова.

Продолжайте поворачивать руку против часовой стрелки так, чтобы можно было пропальпировать переднюю поверхность предстательной железы. Вам будет легче пропальпировать эту область, если вы немного отвернетесь от больного. Объясните ему, что вы будете пальпировать предстательную железу, и у него может возникнуть ложный позыв на мочеиспускание. Аккуратно проведите пальцем по поверхности предстательной железы, пропальпируйте боковые дольки и срединную бороздку между ними. Обратите внимание на размер, форму и консистенцию предстательной железы, а также на наличие узелков и болезненность. В норме предстательная железа — мягкая и безболезненная. Если возможно, проведите палец выше предстательной железы в область семенных пузырьков и кармана брюшины, также обращая внимание на наличие узелков и болезненность. Аккуратно извлеките палец и вытрите кожу вокруг заднего прохода салфеткой, если больной не может сделать это сам.

Заболевания прямой кишки.

Геморрой

Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

Основные симптомы геморроя:

1. Перианальный зуд.

2. Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах — на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе).

3. Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Причины возникновения геморроя:

врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях);

сидячий или стоячий образ жизни;

вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.

Следует выделить основные факторы возникновения геморроя:

1. Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей.

2. Длительные периоды стояния.

3. Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки.

4. Портальная гипертензия.

5. Диарея (например, при язвенном колите).

Некоторые авторы включают в этот перечень инфекции, однако, выделение инфекции как одного из факторов возникновения геморроя не имеет достаточных оснований. Хотя бактериальная флора действительно может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистая стенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением, тромбозом и фиброзом.

В качестве профилактики геморроя можно предложить следующее:

1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:

подъема тяжестей;

одномоментного опорожнения кишечника во время дефекации;

соблюдать тщательный туалет перианальной области после дефекации.

2. Избегать венозного застоя:

не находится долго в одном положении (сидя или стоя);

людям, предрасположенным к варикозной болезни, нужно меньше подолгу стоять, часто носить тяжести.

Существует несколько классификаций данного заболевания.

По этиологии геморрой подразделяется на:

1. Врожденный (или наследственный).

2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).

По локализации:

1. Наружный геморрой (подкожный).

2. Внутренний геморрой (подслизистый).

3. Межуточный (под переходной складкой).

По клиническому течению:

1. Острый.

2. Хронический.

При геморрое могут наблюдаться следующие осложнения:

1. Кровотечение.

2. Выпадение геморроидальных узлов.

3. Тромбоз геморроидальных узлов;

4. Инфекционные осложнения.

Основные жалобы больного геморроем обусловлены выпадением или выпячиванием из ануса плотного, болезненного узла в период обострений, ущемлением узлов и признаками острого воспаления. Прямокишечное кровотечение алой кровью от мелких капель и прожилок до чрезвычайно обильных является весьма частым симптомом геморроя. Эти жалобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровождаются чувством распирания в прямой кишке, анальным зудом ( нередко предшествует эпизодам кровотечений, как бы предваряя их). Перечисленные симптомы особенно усиливаются после приема обильной, острой пищи, при отсутствии должного ухода за анальной областью и во время тяжелого физического труда. Обострение геморроя провоцируют также все факторы, способствующие усилению кровенаполнения кавернозных тел, в том числе, алкоголизм, беспорядочность половой жизни. Вне обострения при хроническом геморрое на первый план выступают кровотечения алой кровью; продолжаясь длительное время, такие кровотечения нередко обусловливают развитие тяжелого малокровия.

В анамнезе больных геморроем обычно прослеживается определенная последовательность появления перечисленных жалоб. Так, анальный зуд появляется в наиболее ранних стадиях. В последующем больные начинают отмечать выпячивание и выпадение узлов, нередко со склонностью к их воспалению или ущемлению. Кровотечение, как правило, появляется позднее, после многомесячного, даже многолетнего, существования заболевания. Оно показывает переход болезни в новую фазу и свидетельствует о начавшихся морфологических изменениях в структуре кавернозных тел прямой кишки. Возникшее кровотечение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, иногда приводящим к тяжелой анемии. Необходимо также помнить о заболеваниях, обусловливающих вторичный геморрой (портальная гипертензия, опухоли таза и пр.).

При объективном обследовании больного, которое обычно начинается с осмотра анальной области, обнаруживаются увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы. У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются, что свидетельствует о рассыпном характере кавернозных тел прямой кишки. На уровне белой линии Хилтона геморроидальные узлы как бы прерываются, определяя границу внутренних и наружных узлов. Внутренние узлы напоминают “тутовую ягоду”, легко кровоточат. При значительном их увеличении и натуживании больного узлы выпячиваются наружу и даже выпадают. Обнаружение выпадения слизистой характеризует последующие, более запущенные фазы болезни. При пальцевом исследовании анальной области удается определить геморроидальные узлы, которые в период обострения становятся плотными и резко болезненными. При длительно существующем геморрое весьма характерным является снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки, что еще более способствует выпячиванию и выпадению узлов и слизистой, которое становится постоянным даже при небольшой физической нагрузке или вертикальном положении больного, ходьбе. Наряду с пальцевым исследованием у больного геморроем обязательным является проведение ректороманоскопии, позволяющей оценить формы и стадии патологического процесса и исключить другие заболевания прямой кишки. Так, большинство случаев поздней диагностики рака прямой кишки является результатом неправильной клинической оценки прямокишечных кровотечений, принимаемых при поверхностном обследовании за геморроидальные. При остром геморрое применение инструментального исследования нежелательно, поскольку наряду с выраженной болезненностью процедуры может возникнуть интенсивное кровотечение.

Наружный геморрой

Наружный геморрой связан с застоем в области v. Analis. Геморроидальные узлы покрыты кожей и располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. В спокойном состоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат. Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще являются скорее показателем патологического состояния в заднем проходе, чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях, например, при воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются, вызывает застойный наружный геморрой — увеличенные узлы фиолетового цвета.

Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз: в этом случае узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода — анальные выпячивания (фиброзный или слепой геморрой), которые остаются постоянными свидетелями перенесенных тромбозов. Обычно это не беспокоит, но если они слишком большие и многочисленные, то, поддерживая влажность и нечистоту между ягодицами, могут явиться причиной анальной экземы и зуда. Это и является поводом для лечения путем оперативного устранения.

Внутренний геморрой

Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales, которые располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным) и, следовательно, может быть констатирован только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.

Степени тяжести внутреннего геморроя:

Первая степень — узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера.

Вторая степень — узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно.

Третья степень — узлы постоянно находятся наружи.

Спокойный внутренний геморрой — это просто варикозные расширения, клинически латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какие-нибудь осложнения: чаще всего это кровотечение.

При внутреннем геморрое могут возникнуть следующие осложнения:

1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно (кровь свежая, жидкая). Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.

2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода, и пальцевое обследование бывает болезненным.

3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов. Возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дефекации, ходьбе или других физических воздействиях. Кроме того, может возникнуть болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Остро-болезненное состояние длится 3 – 5 дней, после чего узел подвергается соединительно-тканному изменению: при исследовании per rectum он прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.

4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом, или только при натуживании (опускающийся геморрой), или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.

Межуточный геморрой

Межуточные геморроидальные узлы (varices externo-interni) образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части — кожей области заднего прохода.

Диагностика межуточного геморроя:

1. Наружный осмотр.

2. Пальцевое исследование.

3. Осмотр в зеркалах.

4. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе, проявляющихся кровотечениями.

5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Дифференциальный диагноз геморроя проводится, прежде всего, с выпадением прямой кишки, при котором выпячивание из ануса носит всегда циркулярный характер, в то время как при геморрое выпячивается или выпадает только один или несколько участков слизистой прямой кишки. В острой фазе заболевания дифференциальный диагноз следует проводить с анальными трещинами, парапроктитом и раком прямой кишки, имея в виду, что прямокишечные кровотечения при раке никогда не бывают светлой, алой кровью. Следует также помнить о возможности сочетания нескольких заболеваний, когда на фоне длительно существующего геморроя начинает развиваться другое конкурирующее заболевание (например, рак).

Лечение геморроя Консервативная терапия

Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула:

1. Щадящая диета.

2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

3. Новокаиновые параректальные блокады по А. В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов.

4. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.

5. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

6. Физиотерапия — УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.

7. При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5 – 6 дней.

Хирургическое лечение

Операция перевязки геморроидальных узлов проводится в случае, если геморрой сопровождается повторными ущемлениями и воспалениями узлов и частыми кровотечениями, ведущими к анемии. Операция противопоказана в период воспаления и ущемления узлов.

В целом, данная операция является простой и эффективной. Положение больного — как для промежностной операции: больного укладывают ягодицами на край стола, конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах и отводят. Операция включает в себя 3 этапа:

1. Геморроидальные узлы взяты зажимом Аллиса.

2. Узел выделен и на его основание наложен зажим Кохера.

3. После перевязки основания узел отсечен.

Общий вид после геморроидэктомии — швы на подслизистой.

Наиболее обоснованной является геморроидэктомия по Парксу, Милиган – Моргану и их модификациям, которые обеспечивают минимальную частоту рецидивов болезни. Операция Миллиган – Моргана состоит в последовательном иссечении всех трех групп кавернозных тел (на 3, 7 и 11 часах) с лигированием питающей сосудистой ножки.

Технически операция также довольно проста. Пальцами обеих рук, введенными в задний проход, энергично растягивают анус. Выпавшие геморроидальные узлы захватывают окончатыми геморроидальными зажимами. Узел слегка оттягивают зажимом, кожу на границе с узлом надсекают, основание узла (под зажимом) прошивают толстым шелком и крепок перевязывают на обе стороны. После перевязки узла зажим с него снимают, лигатурные нити отрезают.

В послеоперационном периоде больного кормят полужидкой бесшлаковой пищей. На 6 – 7 сутки после операции больному дают слабительное. После первого стула омертвевшие к этому сроку геморроидальные узлы отторгаются.

В качестве наркоза используется местная анестезия: в заднепроходное отверстие вводят салфетку, пропитанную 5 % раствором новокаина; вокруг заднего прохода на границе слизистой вводят 0,5 % раствор новокаина, отчего здесь образуется инфильтрационный вал. Удаляют салфетку и вводят в задний проход указательный палец левой руки; под его контролем инъецируют в толщу сфинктера новокаин; продвигая далее иглу в глубину на 5 – 7 см параллельно стенке прямой кишки, инфильтрируют новокаином подслизистую. После наступления анестезии заднепроходный жом расслабляется.

Оперативное лечение Оперативное лечение проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.

1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.

2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.

3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана – Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 месяцев, обусловила появление ряда модификаций этой операции:

раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое);

ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).

Операция по поводу геморроя состоит в удалении кавернозных тел прямой кишки. Применяемая до настоящего времени перевязка геморроидальных узлов патогенетически не обоснована, поскольку является, по существу, перевязкой “вершины айсберга, основная масса которого находится под водой”. При выраженном геморрое с частым и обострениями и кровотечениями — в группе нуждающихся в систематическом врачебном наблюдении — 1 раз в 6 мес. проводится контрольный осмотр врачом и хирургом. После операции длительность наблюдения составляет не менее 2 лет при отсутствии рецидива или осложнений. При наличии осложнений необходимо постоянное наблюдение.

Библиографический список

1. Частная хирургия / под ред. проф. Лыткина. — Л., 1991.

2. Маржатка З. Практическая гастроэнтерология. — Прага, 1967 год

3. Хирургия: Руководство для врачей и студентов / под редакцией В. С. Савельева. — М.: Геоэтар медицина, 1997.

4. Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 1972.

5. Хендерсон Дж. Патофизиология органов пищеварения. — М.: Бином паблишерс,

6. Бэйтс Б., Бикли Л., Хекельман Р. и др. Энциклопедия клинического обследования больного / пер. с англ. — М.: Геотар медицина, 1997.